铜绿假单胞菌性角膜炎
概述：铜绿假单胞菌性角膜炎(pseudomonas keratitis)是一种极为严重的急性化脓性角膜溃疡，具有典型革兰阴性杆菌所引起的环形脓肿的特征，常在极短时间内席卷整个角膜而导致毁灭性的破坏，后果极其严重。一经发生，必须立即抢救。
流行病学
流行病学：角膜是铜绿假单胞菌最常见的眼部感染部位，以往在各种细菌引起的角膜溃疡中，铜绿假单胞菌所致的角膜溃疡占第1位。北京市眼科研究所眼微生物室统计的490株致病菌中，铜绿假单胞菌的比例为32.2%。日本横滨市立大学眼科统计的120株致病菌中，铜绿假单胞菌为35.8%。在美国，戴隐形眼镜引起的角膜炎中铜绿假单胞菌占59.2%。
病因
病因：
1.铜绿假单胞菌属假单胞菌属，属于革兰阴性杆菌，大小为(0.5～1.0)µm×(1.5～30)µm的直或微弯杆菌，有产生色素的性能，引起蓝绿色脓性分泌物，故又称为铜绿色假单胞菌。该菌广泛存在于自然界的土壤和水中，亦可寄生于正常人皮肤和结膜囊。有时还可存在于污染的滴眼液中，如荧光素、丁卡因、阿托品、毛果芸香碱等。有时甚至可在一般抗菌药滴眼液(如磺胺)中存活。
2.铜绿假单胞菌具有很强的致病性，主要致病物质是内毒素(细胞壁脂多糖)和外毒素(弹力性蛋白酶、碱性蛋白酶及外毒素A)。实验证明，动物实验接种后，迅速在角膜繁殖，释放出毒素和酶，并同时引起以中性粒细胞为主的浸润，导致角膜组织融解及坏死。
发病机制
发病机制：
1.
铜绿假单胞菌感染除与眼部防御能力下降有关外，主要与细菌的毒力和侵袭力有关。该菌能够产生外毒素A、弹性蛋白酶、胞外酶S等重要致病物质。在铜绿假单胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下细菌易于移生到有组织破损的部位；黏多糖蛋白质复合体使细菌易黏附到组织细胞表面；弹性蛋白酶、碱性蛋白酶及细胞毒素和溶血毒素有利于其侵入与繁殖，并造成角膜基质的坏死性损伤。
2.铜绿假单胞菌毒性很强，但侵袭力很弱，只有在角膜上皮损伤时才能侵犯角膜组织引起感染，最常见的危险因素有：
(1)角膜异物挑除后或各种原因引起的角膜外伤(如角膜炎、角膜软化、角膜
化学烧伤及热烧伤、暴露性角膜炎等)。
(2)配戴角膜接触镜时间过长或使用被铜绿假单胞菌污染的清洁液或消毒液。
(3)使用被污染的眼药水和手术器械。
临床表现
临床表现：
1.症状 发病急，病情发展快，潜伏期短(6～24h)。患者感觉眼部剧烈疼痛、羞明流泪，视力急剧减退。检查可见眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿。
2.体征 病变初起时，在角膜外伤处出现灰白色浸润，并迅速向外扩大形成环形或半环形灰黄色浸润(脓肿)，病灶面和结膜囊有黄绿色脓性分泌物，且有特殊臭味。前房可出现黄白色积脓，有时充满前房。由于环形脓肿区使角膜中央与角膜周围血管隔绝，阻断营养供给，加上铜绿假单胞菌和炎症反应使上皮细胞释放胶原酶，溃疡迅速扩大和加深，1天左右即可波及全角膜，形成全角膜脓肿，甚至波及巩膜。
并发症
并发症：眼内炎、粘连性角膜
白斑或角膜葡萄肿等，可导致失明。
实验室检查
实验室检查：刮取角膜溃疡区的分泌物或坏死组织进行涂片及革兰染色检查，可发现较细小的革兰阴性杆菌。铜绿假单胞菌在琼脂培养基上生长迅速，有时24h即可出现菌落，一般菌落较大，呈圆形，边缘稍不齐，外观黏稠。为寻找病因可对患者应用过的眼药水及手术器械进行细菌培养。
其他辅助检查
其他辅助检查：在角膜浸润严重，无法观察眼内情况时，可行B超检查明确球内病变。
诊断
诊断：根据病史、急性发病的特点(角膜溃疡形成迅速，带有黄绿色的黏脓性分泌物、前房反应重等)，可进行初步临床诊断。明确诊断需依靠微生物实验室检查。
1.发病前有角膜外伤(包括配戴角膜接触镜)或角膜异物剔除史。
2.起病急来势猛，溃疡发生快。
3.典型的环形浸润与溃疡形态及前房积脓。
4.大量的黄绿色黏性分泌物。
鉴别诊断
鉴别诊断：铜绿假单胞菌性角膜溃疡应与金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及摩拉杆菌性角膜炎相鉴别。最终鉴别仍然依靠病原体检查。
治疗
治疗：
1.局部首选氨基糖苷类抗生素(
庆大霉素、妥布霉素、
阿米卡星)频繁滴眼，也可采用第三代头孢菌类抗生素(
头孢甲肟、
头孢磺啶、
头孢哌酮)和氟喹诺酮类抗菌药(氧氟沙星)频繁或交替滴眼。白天每30～60min滴眼1次。晚上改用氧氟沙星眼膏或
磺苄西林眼膏每3～4h涂眼1次。
2.重症病人可采用结膜下注射或全身用药(表1)，待获得药敏试验的结果后，应及时修正使用敏感的抗生素或抗菌药进行治疗。
3.糖皮质激素的应用 在大量有效抗菌药控制炎症的情况下，适当应用糖皮质激素可以减轻炎症反应和瘢痕形成。口服泼尼松10mg，3次/d或地塞米松15mg加入抗生素及
葡萄糖中静脉点滴。但溃疡未愈合，
荧光素染色阳性时局部忌用糖皮质激素治疗。
4.其他治疗 用1%阿托品散瞳，用
胶原酶抑制剂及大量维生素和对症治疗。病情重者在药物治疗24～48h后，有条件则彻底清除病灶进行板层角膜移植。术后每天结膜下注射敏感抗菌药可缩短疗程，挽救眼球。后遗角膜白斑者，则作穿透性角膜移植。
预后
预后：如未能得到及时和有效治疗，大部分角膜将坏死，脱落，导致穿孔，进一步引起眼内炎，甚至全眼球炎。即使溃疡治愈，也可形成粘连性角膜
白斑或角膜葡萄肿而导致失明。部分病例经积极抢救而保存眼球，以后通过角膜移植术，可保存部分视力。
预防
预防：适度配戴角膜接触镜；对眼药水及眼科手术器械应进行彻底消毒，防止医源性感染；注意预防角膜外伤。
